體不拾遺

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「體不拾遺」 拮錯胸 公院大錯又四宗

醫院管理局最新一期《風險通報》揭示四宗嚴重醫療事故，其中一宗「搞錯左右」，一名原要在右胸腔做穿刺抽走積水的病人，醫生在醫療紀錄竟寫錯為左胸腔。醫護人員插入導管後，病人左胸出現氣胸，翻看X光片始知出錯。另有三宗遺留包括塑膠引流管、硬鐵導管芯及金屬儀器的醫療物料在病人體內，其中一名產婦忍痛廿三日，在BB快滿月時才發現。

搞錯左右 致氣胸肺膨脹

醫管局昨披露去年第三季四宗嚴重醫療事故，其中一宗在病人錯誤部位施行醫療程序。該名病人入院紙列明右胸腔積水，負責收症的醫生進行X光檢查後確認有關診斷，但在紀錄上竟寫錯為左胸腔，又無在右胸腔上標示做穿刺引流手術的記號，導致相關醫護人員在病人左胸腔插入導管，病人即時出現氣胸及左肺膨脹。醫生翻看X光片始知出錯，幸病人沒大礙。醫管局建議重新檢視做胸腔穿刺的過程，並統一做法。

另三宗遺留醫療物料在病人體內事故，最離譜是一名產婦要用真空吸管協助分娩時，導致陰道囊腫破裂，醫生遂放入一塊六厘米乘兩厘米的波紋塑膠引流管，將污水引流體外。

術後三日發現引流管不知所終，醫生檢查後無發現，仍准女病人出院及安排覆診。病人術後八日覆診，醫生檢查時發現其會陰有損傷，但不了了之。直至術後廿三日再覆診，女病人表示會陰疼痛及感覺有異物，經超聲波檢查後，醫生才確定「失物」位置並做手術移走。

此外，有病人持續注射抗生素，醫生為病人植入靜脈導管方便注射，但病人之後出現敗血症，醫生在植入導管十二日後移除中央靜脈導管，惟經X光檢查發現遺留一節硬鐵導管在病人血管內，病人要做局部麻醉移除導管芯。

另一宗涉及病人骨折要做人工髖關節置換手術，術後X光檢查發現金屬零件遺留在股骨。醫生評估風險後決定不取走零件，安排復康治療。

注針藥兩出錯 促嚴遵程序

風險通報亦提及兩宗藥物事故，其中一名病人疑中風入院，主診醫生處方一毫克鎮靜劑「Dormicum」，以便進行電腦掃描檢查。但初級醫生錯誤為病人注入五毫克劑量，幸好病人情況穩定。另一宗涉及病人術後注射萬古霉素過急，出現「紅人綜合症」，即短暫低血壓、全身性皮膚發紅，幸及時處理，病人情況好轉。醫管局認為，要改善注射藥物的標籤，及提醒醫護人員嚴格遵守藥物程序，避免同類事件發生。